Załącznik nr 3 

OŚWIADCZENIE O WŁADZY RODZICIELSKIEJ 

Ja, niżej podpisana/y ........................................................................................................................... 

Urodzona/y ........................................................................................................................................, 

Zamieszkała/y ..................................................................................................................................., 

Legitymująca/y się dowodem osobistym nr ...................................................................................... 

wydanym przez ................................................................................................................................. 

oświadczam, że nie jestem i nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest mi zawieszona ani ograniczona.

...............................................				 ........................................... 
(miejscowość i data)						 (podpis)